STO - Periapikální granulom - „boule pod okem“.

Home > Odborné články a instrukce > STO - Periapikální granulom - „boule pod okem“.

Periapikální granulom -  „boule pod okem“.

(únor 2015)

 

Periapikální granulom (PAG) je odborný výraz pro patologický stav, resp.diagnózu, která je v běžné praxi majiteli zvířat v prvotním kontaktu s veterinárním lékařem označována jako „boule pod okem“.  Z pohledu laického je tento termín velmi výstižný a přesný a veterinárnímu lékaři s určitou praxí je téměř vždy hned jasné, o co se jedná. Odborně jde o tzv. periapikální granulom, čili zánětlivý stav na kořeni některého ze zubů (obvykle) horní čelisti. V laickém popisu lidských stomatologických problémů se jedná o tzv. „váčky na zubech“. Díky masivní komerční i odborné preventivní kampani v humánní stomatologii a zvýšenému zajmu lidí o vlastní denní zubní prevenci a hygienu chrupu se výskyt této nepříjemnosti u lidí snížil. Ve stomatologii veterinární je, měřeno empirickým pohledem denní praxe, stav setrvalý. Psi s periapikálními granulomy se vyskytují v běžné praxi stále ve stejné míře frekvence případů.

Vzhledem k tomu, že jde o stav poměrně častý, přináší náš klinikový web www.veterinapodebradska.cz odborný článek pro chovatele na toto téma.

Zuby jsou anatomicky velmi odolná a tvrdá struktura zasazená v průběhu embryonálního vývoje jedince do kosti horní a spodní čelisti. Zub je na povrchu pokryt vysoce odolnou sklovinou, tedy jakousi „polevou“, která kryje vlastní hmotu zubu – zubovinu. Ve středu zubu je dutina vyplněná zubní dření složenou ze spleti krevních cév, které zub vyživují. Zub je v prohlubni čelistní kosti, tzv. lůžku (alveolu) kotven pomocí kořenů a tzv. závěsného systému z mikroskopických vazů, které spojují kořeny zubu s přilehlou kostí čelisti. Zub tedy není napevno s čelistí srostlý a může se do určité míry v kosti neviditelně pohybovat, čímž se výrazně eliminují a vylehčují velké síly při skusu na zub působící. V případě pevného nepohyblivého spojení by zuby při kousání praskaly a ničily se. Mezi vlastním zubem a alveolem (zubním lůžkem) je tedy mikroskopický, leč relativně netěsný prostor, kterým může za podmínek paradontálního defektu pronikat infekce. U zdravého zubu je zároveň celý tento prostor pevně utěsněn krček zubu obepínající dásňovou manžetou. Paradontálním defektem rozumíme porušení těsnosti této manžety, odhalení krčku zubu, ústup dásně a otevření vstupu infekce ke kořenům zubu.  Jednotlivé zuby v psí mají podle velikosti jeden až tři kořeny. Aby krevní cévy mohly prostoupit do dutiny zubu, je hrot kořenu neuzavřený a má na svém vrcholu otvor, kterým cévy do zubu z okolní kosti prorůstají.
Výše popsaná anatomie je vodítkem pro pochopení vzniku periapikálního granulomu. Granulom, tedy akutně či chronicky existující zánět, vzniká kolem hrotu zubního kořene v místě, kde do zubu vstupují krevní cévy. Zánět je obvykle septický, tedy hnisavý, způsobený bakteriemi. Určitou výjimkou je stav, kdy dojde primárně k neinfekčnímu ataku na kořen zubu a kořen se zlomí. Stav popisovaný odborně jako fraktura zubního kořene nastává obvykle u zdravého zubu při výrazném silovém působení na zub, který závěsný vazivový aparát už neumí silově ztlumit, hrot zubu „narazí“ na kostní lůžko a ulomí se. Jde obvykle o momenty, kdy pes silně skousne kámen či tvrdé dřevo nebo při pádech z výšky popř. autoúrazech a rvačkách. Odlomený hrot se chová jako každá jiná fraktura v těle. Organismus se ho snaží „opravit a vyléčit“, nicméně tento proces nemusí být vždy úspěšný a kolem kořenového hrotu vznikne zánětlivý proces.
V drtivé většině případů však vzniká po ataku bakterií kolem kořenového hrotu granulom hnisavý. Mikroorganismy sem mohou proniknout buď středem zubu cestou přes zubní dutinu a dřeň (první případ) nebo vně zubu cestou odhaleného zubního krčku a porušené dásňové manžety (druhá možnost).

První případ vzniká po úrazech – frakturách zubní korunky. Pes si při kousání do nevhodných předmětů či úderem na zub odštípne část skloviny a odhalí vlastní zubní hmotu – dentin (zubovinu). Dentin již není tak odolný agresivnímu prostředí tlamy jako sklovina. V průběhu dalších týdnů až měsíců se vytvoří jeho zánětem jeho destrukce  (zubní kaz) a bakterie následně projdou přes dřeň a kořenový kanálek až na konec zubního kořene. Při úrazech může nastat i situace, kdy se spolu se sklovinou odštípne i kus zuboviny, dřeňová dutina je odhalena hned a vstup infekce je o to snazší a rychlejší. Úrazové fraktury zubní korunky zůstávají ve většině případů chovateli skryty. Nicméně víme-li u svého psa o úrazu zubu bezprostředně po tom, co se stane, je důležité neprodleně navštívit ordinaci, na odlomený zub ihned nasadit antibiotické krytí a odhalenou dřeňovou dutiny řešit výplní (plombou). K odhalení dentinu také nemusí dojít náhle odštípnutím skloviny, nepostupně při jejím dlouhodobém agresivním obrušování. Psi, kteří dlouhodobě intenzivně koušou do dřeva, gumy, hraček, tenisáků atd. si probrousí zuby až na zubovinu. Postiženy bývají především zuby trhákového komplexu, tedy třetí a čtvrtý premolár (P3,4) horní čelisti a první, druhý event. třetí molár (M1,2,3) čelisti spodní.
Druhá možnost je postupný průnik infektu při pokročilém paradonálním onemocnění způsobeném výrazným zubním kamenem, odhalením krčků zubů a ztrátou pevnosti dásňové manžety.

Periapikální granulom se může podle primární příčiny objevit na kterémkoliv zubu a v jakémkoliv věku psa. V drtivé většině případů jsou postiženy zuby trhákového komplexu a občasně i špičáky. Většina na naší klinice ošetřených pacientů www.veterinapodebradska.cz) s periapikálním granulomem jsou psi malých či středních plemen, obvykle staršího věku (deset a více let), popř. jedinci mladší, nadaní ale neblahou vlohou do všeho silně kousat.
Klinicky většinou postižení psi normálně přijímají potravu a nejeví známky celkového postižení Majitel si obvykle všimne typické zduřeniny (boule) na horní čelisti pod pod okem. Někdy psi s PGA nechtějí kousat do tvrdých granulí, event. bolestivě reagují na dotek na tvář či pohlazení.  
V chronických případech může dojít i k doslovnému vyhnití kosti zubního lůžka a propojení dutiny tlamy s nosem. Pacienti pak přicházejí s anamnézou častých výtoků z nosu a frkáním.

Léčba vždy závisí od rozsahu postižení a věku psa. Ideální situace je pacienta s podezřením nebo zcela zjevným periapikálním granulomem injekčně zklidnit, vyšetřit, udělat rtg snímky potencionálně postižených zubů a zvážit jejich extrakci (vytržení), vyčištění alveolu (lůžka zubu) a sešití dásně. Pacienta následně deset dní krýt antibiotiky. U zcela ojedinělých případů, kde si majitel přeje za každou cenu postižený zub zachovat, je možné ošetřit zánět kolem kořenového hrotu otevřenou chirurgickou intervencí do kosti, amputací kořene, záchovnou endodoncií a uzavřením ošetřeného torza zubu plombou. Je to postup složitý, technicky i finančně náročný, nicméně proveditelný.
Vzhledem k tomu, že většina pacientů s PAG se rekrutuje ze skupiny gerontologických jedinců, postup výše popsaného ideálního řešení mírně modifikujeme, abychom se napoprvé vyhnuli rizikům spojeným s anestezií starého psa. Jako první terapeutické kolo, není-li pacient nějak dramaticky zaníceným kořenem zubu ohrožován, nasazujeme antibiotika. 95% jedinců zareaguje zklidněním zánětu a oplasknutím otoku a zmizením „boule pod okem“. Někdy stav bez zánětu kolem kořene následně vydrží i dlouhodobě bez opětovného zhoršení. Nevydrží-li, vrací-li se, je nutné chirurgické řešení a extrakce zubu. U pacientů starých provádíme automaticky i základní předoperační vyšetření (rtg plic, ekg a vyšetření krve).
U jedinců, u kterých z exteriérových důvodů a výstavních důvodů nezáleží na počtu chybějících zubů, preventivně extrahujeme i zuby P3, P4 event. M1 na protilehlé, byť nepostižené straně čelisti. U starých psů je to praktické neboť je jen otázkou času, kdy se proces „provalí“ i na druhé straně a pacient by se musel opět v pokročilém věku znovu zklidňovat či uspávat. Celý postup je i pro chovatele psa ekonomičtější. Součástí každé intervence je rutinní odstranění zubního kamene s leštěním zubů.

Prevencí proti vzniku periapikálního granulomu je pouze prevence rozvoje zubního kamene, důsledná hygiena tlamy psa, používání preparátů dentální péče (kartáčky, pasty, dentální pamlsky, mořské řasy) a omezování psa ve frenetickém kousání do dřeva, plastů apod.

Následující fotogalerie dokumentuje typické i neobvyklé případy periapikálního granulomu u psů různého stáří.

Klinické případy:

Pes, jezevčík, 11 let
Typický případ periapikálního granulomu s „boulí pod okem“, s chrupem na první pohled relativně v pořádku bez dramatické paradontózy a nánosů zubního kamene. U tohoto případu není jasné, kudy ke kořenům zubu pronikla primární infekce.
Obr.1 a 2
Kroužkem a šipkou je označena charakteristická změna – „boule pod okem“, která je pro tuto diagnózu typická a navíc zde i v typickém místě v oblasti horního čtvrtého premoláru.


Obr. 3
Ve žlutém kroužku je vidět místo mezi zuby P3 a P4, kde si hnis nahromaděný kolem kořene zubu našel cestu ven a vytvořil na venek píštěl, kudy odtéká do tlamy.

Obr. 4
Bez rtg vyšetření není možné přesně určit, který zub je PAG postižen. Může to být jak premolár  P3 (žlutá šipka) a  P4 (červená šipka), stejně jako molár M1 (modrá šipka).

Obr. 5
V rámci terapie i prevence odstraňujeme obvykle všechny zuby od P3 včetně po M2.
Na obrázku vidíte stav po jejich extrakci a přešití místa extrakce dásňovým flapem (lalokem).

Obr. 6
Na obrázku je vidět jeden ze tří kořenů extrahovaného premoláru obalený hnisavou tkání (granulomem). Místo primárního problému byl palatinální kořen čtvrtého horního premoláru.

 

Pes, pud, 12 let
Dnes již méně obvyklý případ, kdy si majitel v srsti nevšimne typické změny pod okem. Nahromaděný hnis může vytvořit nejenom píštěl směrem do tlamy, ale i přes kůži ven jako v tomto případě. Absces vznikl díky pokročilému parodontálnímu onemocnění (odhalení krčku a kořene zubu) a následnému průniku infekce do zubního lůžka.
Obr. 7 a 8
Pes s navenek vyabscedovaným periapikálním granulomem. Otevřenou ranou (žlutá šipka) je do tlamy protažen látkový dren (modrá šipka), aby se rána lépe čistila. Byť na první pohled vypadá změna na tváři velmi nehezky, tak je-li pravidelně čištěna a užívá –li zvíře antibiotika a léky proti zánětu a bolesti, tak se kráter během dvou týdnů úplně vyhojí.



Pes, bulteriér, 10 let
Příklad periapikálního granulomu, který vznikl průnikem infekce přes zubovinu a dřeňový kanál díky ztrátě skloviny. Sklovina zubů zmizela v důsledku chronického okusování tvrdých předmětů.
Obr. 9
Pro PGA typická „boule pod okem“.

Obr. 10
Modrý kroužek ukazuje čtvrtý premolár (P4) – místo pravděpodobného problému.
Žlutá a zelená šipka ukazují místo, kde je ze zubů obroušena skloviny a kde je odhalen infekci náchylnějí a měkčí tmavší dentin (zubovina).

Obr. 11 a 12
Na rtg snímku v místě, kam ukazují šipky, vidíme jasné projasnění (výrazně tmavší část snímku oproti okolí). V tomto místě kost kolem hrotů kořenů ustupuje  a díky zánětu se vstřebává i kost zubního lůžka. Vzniká zde de facto dutina s hnisavým procesem, který zasahuje do zubu i kostního okolí. Na klinicky postižené pravé straně je proces markantnější. Vlevo (žlutá šipka) je už ale také jasná patologická změna.

Obr. 13 , 14 a 15
Chirurgická příprava, extrakce a následné přešití místa vytrženého zubu ( P4) dásňovým flapem (lalokem).

Obr. 16
Stejný postup – preventivní extrakce – P4 a M1 na druhé straně

Obr. 17
Modrým kroužkem jsou označeny granulomy na kořenech postiženého zubu. Modrá šipka označuje místo (tmavé), kde je vidět hnisavý proces v kořenovém kanálku. Zdravé kořeny fragmentů zubu označeny č. 1 a 2 jsou na první pohled zcela jiné (čisté, hladké a bez barevných změn) než postižené kořeny označené modrým kroužkem.

 

Pes, pudl, 14 let
Pacient, který byl řešen ne pro typické projevy PAG, ale pro neustálé frkání, pokašlávání, výtok z nosu a zápach z tlamy. V rámci diagnostiky byl zjištěn pravděpodobně letitý zánět v oblasti kořenů P3, P4 a M1 oboustranně na horní čelisti, destrukce kosti zubního lůžka, průnik infekce do nosní dutiny a následný vleklý chronický zánět v nose.
I přes pokročilý věk se podařilo celý problém zvládnout a pacientovi problémy zcela zmizely.
Obr. 18
Modrá šipka ukazuje na kus shnilé výrazně zapáchající tkáně, kterou se nám podařilo vypláchnout hlubokými výplachy z pravé nosní dutiny.

Obr. 19
Žlutá šipka ukazuje místo kde je u pravého horního čtvrtého premoláru trvalá píštěl z tlamy do dutiny nosní.

Obr. 20
Modrá šipka ukazuje na nánosy zubního kamene kolem krčku P4 na druhé (levé) straně.

Obr. 21

Žluté šipky na rentgenovém snímku ukazují jasné změny kolem kořenů P4 a M1 na po obou stranách horní čelisti.  Kolem špičky kořene je vidět projasnění (tmavé místo), kde čelistní kost ustupuje PAG.

Obr. 22, 23 a 24
Modrá šipka ukazuje píštěl kolem krčku P4, následně  zbytky abscesu kolem kořene částečně vytrženého zubu P4 a pinzetou odtraněný zbytek nekrotické kosti a granulomu.
Stejný materiál jsme vyplachovali i z nosní dutiny (viz. obr. č. 18).



Obr. 25
Modré šipky opět ukazují místa, kde je kolem kořene extrahovaného zubu periapikální granulom.

Obr. 26, 27 a 28

Extrahovaný zub P4 s M1 vpravo nahoře, přešití místa dásňovým krytem a totéž na druhé straně tlamy

 

Pes, jezevčík, 2 roky
Příklad psa, který okusuje dřevo. Díky nadměrné zátěži zubů trhákového komplexu dochází k jejich destrukci. Pes si zcela obrousí sklovinu, následně naruší zubovinu a postupně dojde k infekci dřeně zubu a vzniku PAG.

Obr. 29
Modrá šipka ukazuje na místo zcela vyhnilého zubu M1 (absence skloviny, vykotlaná zubovina a zánět dřeně zubu). Žlutá šipka upozorňuje na zbytky dřeva a jakéhosi plastu zaklíněné mezi P4 a M1 vlevo nahoře.
Obdobně vypadaly všechny moláry a poslední premoláry a obou čelistech nahoře i dole.

Obr. 30
Nadměrným kousáním do dřeva úplně zničený zub M1.

 

Autor:
MVDr. Michal Čáp
Veterinární klinika Poděbradská
Poděbradská 63a/1079, 19800 Praha 9
tel. 284810471, GSM +420 730 173 769
e-mail: klinika@veterinapodebradska.cz, cap@veterinapodebradska.cz
www.veterinapodebradska.cz
www.facebook.com/veterinapodebradska
 

Zpět do odborných článků a instrukcí